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신혈관성 고혈압 (Renovascular Hypertension)
Renal artery stenosis
신혈관성 고혈압(Renovascular Hypertension)은 신동맥 협착으로 인해 신혈류가 감소하면서, 신장에서 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)이 과활성화되어 발생하는 이차성 고혈압입니다.
젊은 연령 또는 고령에서 새로 발생한 고혈압, 복부 잡음, 약물 저항성 고혈압이 있다면 신혈관성 원인을 의심해야 합니다.
| 신혈관성 고혈압 (Renovascular Hypertension) |
| 🟦 신동맥 협착으로 신장 관류가 줄어들면서 RAAS가 활성화되어 혈압이 상승합니다. |
RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosterone System)
RAAS에 대한 내용은 아래 포스트를 참고해주시길 바랍니다. 🙂
병태생리
신동맥 협착으로 신장 관류가 감소하면, 신장은 이를 저혈압으로 인식하여 RAAS(Renin-Angiotensin-Aldosterone System)를 활성화시키고, 결과적으로 혈압이 상승하게 됩니다.
| 병태생리 단계 |
| 1️⃣ 신동맥 협착 → 신장 관류 감소 |
| 신장으로 가는 혈류가 줄어들면 신장은 전신 혈압이 떨어졌다고 인식하게 됩니다. |
| 2️⃣ Juxtaglomerular 세포에서 레닌 분비 |
| JGA(사구체 옆장치)에서 레닌이 분비되어 RAAS 경로가 활성화됩니다. |
| 3️⃣ 안지오텐신 II 생성 → 혈관 수축 |
| 레닌은 안지오텐시노겐을 Angiotensin I으로 전환시키고, ACE에 의해 강력한 혈관수축제인 Angiotensin II로 변환됩니다. |
| 4️⃣ 알도스테론 분비 → 나트륨·수분 재흡수 |
| Angiotensin II는 부신 피질에서 알도스테론 분비를 촉진하여, 원위세뇨관에서 나트륨과 수분 재흡수를 증가시킵니다. |
| 5️⃣ 혈압 상승 및 부적절한 고혈압 지속 |
| 결과적으로 혈압이 상승하며, 협착이 지속되는 한 이 병태는 계속 유지되어 고혈압이 조절되지 않게 됩니다. |
원인
신혈관성 고혈압의 가장 흔한 원인은 죽상동맥경화증이며, 그 외 근육섬유형성 이상(FMD)도 주요 원인입니다.
| 주요 원인 |
| 🔴 죽상동맥경화증(Atherosclerosis) |
| 주로 고령 환자에서 신장 근위부 신동맥에 동맥경화성 협착이 발생합니다. |
| 🔴 근육섬유형성이상(Fibromuscular dysplasia) |
| 젊은 여성에게 흔하며, 신동맥 중간~원위부에서 ‘string of beads’ 모양 협착이 나타납니다. |
임상양상
나이에 맞지 않는 고혈압, 복부 잡음, 콩팥 크기 차이 등은 신혈관성 고혈압을 의심하게 합니다.
복부에서 혈관 잡음을 들을 수 있고, 항고혈압제에 반응하지 않는 고혈압이 대표적입니다.
| 의심 증상 및 징후 |
| 🟨 20세 이하 또는 50세 이후에 발생한 고혈압 |
| 연령에 맞지 않게 고혈압이 시작되면 이차성 고혈압을 의심해야 합니다. |
| 🟨 복부 잡음 |
| 신동맥 부위에서 혈류가 협착되며 혈류 속도가 증가해 잡음이 들립니다. |
| 🟨 저항성 고혈압 |
| 3가지 이상의 항고혈압제를 사용해도 혈압이 조절되지 않으면 의심해야 합니다. |
| 🟨 양쪽 콩팥 크기 차이 |
| 신동맥 협착으로 혈류가 줄어든 쪽의 콩팥이 위축되며, 크기 차이가 발생할 수 있습니다. |
진단
영상검사를 통해 신동맥 협착을 확인하고, 기능적 검사는 콩팥 기능의 차이를 평가합니다.
| 진단 방법 |
| 🔵 신장 듀플렉스 초음파(Duplex renal ultrasound) |
| 혈류 속도 증가를 통해 신동맥 협착을 비침습적으로 평가할 수 있습니다. |
| 🔵 CT 혈관조영술(CT angiography) |
| 신동맥의 해부학적 협착 여부를 고해상도로 확인할 수 있습니다. |
| 🔵 MR 혈관조영술(MRA) |
| 조영제를 사용하지 않고도 혈관 협착 정도를 평가할 수 있어 신기능 저하 환자에 적합합니다. |
| 🔵 캡토프릴 신장스캔(Captopril 99mTc-DTPA scan) |
| ACE 억제제를 투여 후 혈류 저하된 콩팥의 기능 감소 여부를 평가하여 진단에 도움을 줍니다. |
캡토프릴 신장스캔(Captopril 99mTc-DTPA scan)
Q . Captopril을 주기 전과 후의 신장 기능 비교
- 신동맥협착(Renal artery stenosis)이 있는 쪽 신장은 혈류 감소로 인해 RAAS 시스템을 활성화시켜 혈압을 억지로 유지합니다.
- 그런데 Captopril은 ACE 억제제로 Angiotensin II 생성을 억제해서, 그동안 혈압을 유지하던 보상기전을 차단합니다.
- 결국 협착된 신장은 혈압 유지 기전이 없어지고, 사구체 여과가 떨어지게 됩니다.
- Renogram (신장 스캔) : 시간에 따른 방사성 동위원소의 신장 내 농도 변화 곡선을
- 정상 신장의 Renogram
- 빠르게 상승했다가 정점에서 하강
→ 방사성 물질이 신장으로 들어왔다가 배출되면서 하강
- 빠르게 상승했다가 정점에서 하강
- 협착된 신장:
- Captopril 전: 비교적 정상이거나 경한 지연
- Captopril 후:
- 방사성 물질이 신장으로 잘 들어가지 못함 -> 정점이 늦게 나타남. 곡선이 천천히 올라감
- 방사성 물질이 신장에서 잘 배출되지 못함 -> 농도값이 올라간 채 유지되며 하강을 천천히 하게됨
진단 기준
의심 증상이 있는 환자에게 영상 또는 기능적 검사를 통해 신동맥 협착을 확인하며, 협착이 혈압 조절 이상과 연관되어 있을 때 진단합니다.
영상 소견
신혈관협착증은 영상검사에서 다음과 같은 특징적인 소견들이 관찰됩니다.
| 영상 소견 |
| 🔵 신동맥 협착 부위에서 혈관 내강이 좁아져 있음 |
| CT angiography 또는 MRA에서 협착 부위가 명확히 보이며, 죽상동맥경화증인 경우 근위부에, 근육섬유형성이상(FMD)은 중~원위부에 위치합니다. |
| 🔵 신장 크기 감소 |
| 만성 협착이 지속되면 해당 신장의 위축(atrophy)이 나타나며, 양쪽 신장의 크기 차이가 두드러질 수 있습니다. |
| 🔴 구슬 모양이 연속된 형태의 협착 -근육섬유형성이상(FMD) |
| 근육섬유형성이상(FMD)에서 특징적으로 보이며, string of beads sign이라 부릅니다. |
| 🔵 신동맥 혈류 속도 증가 |
| Doppler 초음파에서 협착 부위 통과 시 혈류 속도가 현저히 증가하며, 이는 간접적으로 협착을 시사합니다. |
| 🔵 지연된 조영제 도달 및 배출 |
| 캡토프릴 renogram 또는 DTPA 스캔에서 협착된 쪽 콩팥은 조영제 도달과 배출이 지연되며, 기능이 감소된 모습이 보입니다. |
Schubert R, Renal artery stenosis. Case study, Radiopaedia.org (Accessed on 23 Jul 2025) https://doi.org/10.53347/rID-14027
치료
치료의 목표는 혈압 조절과 신기능 보존이며, 대부분 내과적 치료를 우선 시행합니다. 일부 환자에서는 재관류 치료를 고려합니다.
모든 환자에게 혈관중재술이 필요한 것은 아니며, 치료는 협착의 원인, 심한 정도, 혈압 조절 상태, 신기능 등을 종합적으로 고려하여 결정합니다.
① 일반적인 경우: 내과적 치료 우선
대부분의 환자에서 우선적으로 내과적 치료를 시행합니다.
| 내과적 치료 |
| 💊 RAS 억제제 (ACEi 또는 ARB) |
| RAAS의 과활성화를 억제하여 혈압을 효과적으로 낮추는 약제입니다. |
| – 🔴 양측 신동맥 협착에서? |
| 단측뿐 아니라 양측 신동맥 협착에서도 사용할 수는 있습니다. 사용 자체가 금기는 아닙니다. 다만, 급성 신손상(AKI)이 발생할 위험이 있어, 투여 시작 후 반드시 혈청 크레아티닌(SCr)과 칼륨 수치를 48~72시간 이내 재평가해야 합니다. |
| 💊 Statin |
| 죽상동맥경화증이 원인인 경우, 지질 조절과 혈관 보호를 위해 병용합니다. |
| 💊 Aspirin |
| 심혈관질환 위험이 높은 환자에게 항혈소판제로 예방적 사용합니다. |
② 약물로 조절되지 않는 경우
고혈압이 약물로 조절되지 않거나, 약물 사용 중 신기능이 악화되는 경우에는 재관류 치료를 고려합니다.
| 재관류 치료 |
| 🔷 경피적 신혈관 성형술 (PTRA) ± 스텐트 삽입 |
| Fibromuscular dysplasia(FMD)에서는 1차 선택입니다. 죽상동맥경화증에서도 약물로 조절되지 않거나 재발성 폐부종이 있는 경우에 시행합니다. |
| 🔷 수술적 혈관 재건 |
| 복잡한 병변, 동반된 대동맥 병변 또는 중재술 실패 시 선택됩니다. |
③ 급성 신부전 또는 폐부종 동반 시
특히 양측 협착 환자에서 ACEi/ARB 사용 후 급격한 SCr 상승, 무뇨증, 폐부종 발생 시 재관류 치료를 적극 고려합니다.
| 적응증이 되는 재관류 치료 |
| 🔷 응급 PTRA ± 스텐트 삽입 |
| 재발성 폐부종, 심한 신기능 저하가 동반된 환자에서 시행하며, 신기능 회복 및 혈압 조절을 기대할 수 있습니다. |
④ 근육섬유형성이상(FMD)인 경우
Fibromuscular dysplasia는 일반적으로 젊은 여성에서 발생하며, 약물치료보다는 PTRA의 반응이 매우 좋습니다.
| FMD 관련 치료 |
| 🔷 경피적 혈관성형술 (PTRA) |
| FMD에서 협착은 중~원위부에 발생하며, 스텐트 없이도 성형술만으로 대부분 혈압이 조절됩니다. |
예후
적절한 치료로 혈압 조절이 가능하며, 신기능도 보존될 수 있습니다.
| 예후 |
| 🟧 내과적 치료로 대부분 혈압 조절이 가능하나, 협착이 심하거나 진행성인 경우 재관류 필요 |
| 🟧 초기 치료 실패 시 신기능이 비가역적으로 저하될 수 있어 조기 진단이 중요합니다 |
생활 관리
고혈압 및 동맥경화를 악화시키지 않도록 생활습관을 개선해야 합니다.
| 생활 관리 수칙 |
| 🟨 저염식 유지 |
| 과도한 나트륨 섭취는 혈압 상승을 유발하므로 식단 조절이 필수입니다. |
| 🟨 규칙적인 운동 |
| 심혈관 건강을 유지하고 죽상동맥경화증 진행을 억제할 수 있습니다. |
| 🟨 금연 및 금주 |
| 흡연과 과음은 동맥경화를 악화시켜 신동맥 협착을 빠르게 진행시킬 수 있습니다. |
