급성 신손상 (AKI)에 대한 자세한 내용은 아래 포스트를 참고 바랍니다.
AKI의 감별
급성 신손상 환자에서는 다음 알고리즘에 따라 Prerenal, Intrinsic, Postrenal 원인을 체계적으로 감별할 수 있습니다.
- Prerenal: 기능적 문제, 혈류 감소
- Intrinsic: 구조적 손상, 조직 괴사
- Postrenal: 기계적 폐쇄, 소변 배출 장애
1. AKI 여부 확인
| 🟦 Step 1: 기본 평가 |
| 먼저 AKI 기준에 해당하는지 확인합니다. |
| – 혈청 크레아티닌이 48시간 내 ≥ 0.3 mg/dL 상승 또는 7일 내 ≥ 1.5배 증가 |
| – 6시간 이상 시간당 소변량 < 0.5 mL/kg |
2. Postrenal 여부 확인
| 🟨 Step 2: Postrenal 여부 확인 |
| 초음파 또는 CT로 수신증(hydronephrosis) 및 양측 폐색 여부 확인 |
| – 수신증 ⭕ → Postrenal AKI 진단 |
| – 수신증 ❌ → 다음 단계로 진행 |
3. Prerenal vs Intrinsic 감별
| 구분 | Prerenal | Intrinsic (ATN 등) |
|---|---|---|
| 소변 Na⁺ (Urine sodium) | ↓ < 20 mEq/L | ↑ > 40 mEq/L |
| FeNa (Fractional excretion of Na⁺) | ↓ < 1% | ↑ > 2% |
| 소변 삼투압 (Urine osmolality, Uosm) | ↑ > 500 mOsm/kg | ↓ < 350 mOsm/kg |
| 요침사 (Urine sediment) | 깨끗하거나 hyaline cast | granular cast (muddy brown cast) |
| 기전 | 신혈류 감소로 신기능은 정상이지만 나트륨과 수분 재흡수 증가 → Na⁺ 보존 | 세뇨관 손상으로 재흡수 기능 저하 → Na⁺ 배설 증가 |
- Prerenal: 신장 자체는 괜찮지만, 혈류 감소로 인해 GFR이 떨어진 상황입니다. 체액을 보존하려 하므로 소변 Na⁺ 농도는 낮고, FeNa도 낮습니다.
- Intrinsic: 세뇨관이 손상된 상황이므로, 나트륨을 재흡수 못 하고 배설하게 됩니다. FeNa와 소변 Na⁺가 높습니다. 요침사에서 granular cast (흑갈색 침사)가 특징입니다.
FeNa (Fractional Excretion of Sodium)의 의미
FeNa는 소변으로 얼마나 많은 나트륨이 배출되는지를 퍼센트로 계산한 지표로, 신장의 나트륨 재흡수 능력을 평가하는 데 유용합니다.
소변 Na⁺ (Urine Sodium)
소변 내 나트륨 농도는 신장이 나트륨을 얼마나 재흡수하고 있는지를 보여줍니다.
| Prerenal |
| ↓ < 20 mEq/L → 저혈류 상태로 인해 나트륨을 최대한 재흡수하려 하므로 소변 내 Na⁺는 낮습니다. |
| Intrinsic (ATN 등) |
| ↑ > 40 mEq/L → 세뇨관이 손상되어 나트륨을 재흡수하지 못하므로 소변으로 많이 배출됩니다. |
FeNa (Fractional Excretion of Na⁺)
소변 내 나트륨 배설률을 백분율로 나타낸 것으로, 세뇨관의 기능 보존 여부를 잘 보여줍니다.
| Prerenal |
| ↓ < 1% → 신장은 기능이 정상이므로 나트륨을 최대한 보존하려고 재흡수합니다. |
| Intrinsic |
| ↑ > 2% → 세뇨관이 손상되어 나트륨 재흡수가 불가능하므로 더 많이 소변으로 배설됩니다. |
| 계산식 |
| FeNa (%) = (Urine Na / Plasma Na) ÷ (Urine Cr / Plasma Cr) × 100 |
| 의미 |
| 신장이 여과한 나트륨 중 실제로 얼마나 소변으로 배출되었는지를 확인할 수 있습니다. 재흡수 기능이 정상이면 FeNa는 낮고, 세뇨관 손상으로 재흡수가 어려우면 FeNa는 높아집니다. |
소변 삼투압 (Urine Osmolality)
신장이 물을 얼마나 농축할 수 있는지를 나타내며, 기능 상태를 반영합니다.
| Prerenal |
| ↑ > 500 mOsm/kg → 혈류 부족 상황에서 수분을 최대한 재흡수해 농축된 소변을 생성합니다. |
| Intrinsic |
| ↓ < 350 mOsm/kg → 세뇨관 손상으로 농축 기능이 떨어져 희석된 소변이 생성됩니다. |
요침사 (Urine Sediment)
소변에서 관찰되는 세포나 침전물은 신장의 손상 정도를 파악하는 데 도움이 됩니다.
| Prerenal |
| 깨끗하거나 hyaline cast → 조직 손상이 없어 특별한 소견이 없습니다. |
| Intrinsic |
| granular cast (muddy brown cast) → 손상된 세뇨관 세포가 소변으로 떨어져 나와 특징적인 침사가 형성됩니다. |
4. Prerenal을 상정해 수액 반응 평가
| 🟥 Step 4: Prerenal → 수액 반응 평가 |
| 수액 공급 후 크레아티닌 호전 여부 확인 |
| – 호전됨 → Prerenal 확정 |
| – 호전 없음 → Intrinsic 의심 또는 동반 가능성 고려 |
